El Pie Diabético: Epidemiología, Factores de Riesgo y Atención
Andrew Boulton
El desarrollo de problemas del pie no es una consecuencia inevitable al tener diabetes. De hecho, la mayoría de las lesiones del pie se pueden prevenir. Sin embargo, las estadísticas recientes resultan, de algún modo, deprimentes: aproximadamente la cuarta pa1e del total de personas con diabetes en el mundo desarrollará 1 en algún momento de su vida rozaduras o heridas (úlceras) en la piel de los pies. Además, con el aumento en todo el mundo de las personas con diabetes, sin duda alguna la carga por problemas del pie relacionados con la diabetes aumentará en años futuros, en especial si consideramos que, al menos, una de cada 10 personas, en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 tiene factores, de riesgo de lesiones del pie. En este artículo, se resume la epidemiología de la enfermedad del pie diabético, define los factores de riesgo de lesiones del pie y describe la situación mundial actual de la sanidad.
Epidemiología
El pie diabético es un importante problema médico, social y económico en todo el mundo. Sin embargo, la frecuencia registrada de ulceración y amputación varía considera-blemente. Esto podría deberse a las diferencias en el criterio de diagnóstico además de a los factores sociales y económicos de cada región. En la mayoría de los países desarrollados, la incidencia anual de ulceraciones del pie entre personas con diabetes está en torno al 2%. En estos países, la diabetes es la causa más común de amputación no traumática; aproximadamente el 1% de las personas con diabetes sufren la amputación de una extremidad inferior.
En los países en vías de desarrollo, las úlceras y las amputaciones del pie son, desgraciadamente, muy frecuentes.
A menudo, la pobreza, la falta de higiene y la costumbre de caminar descalzo interactúan para potenciar el impacto de las lesiones de pie diabético. En los países de bajos ingresos, la falta de acceso a una sanidad adecuada, junto con los factores económicos y geográficos, en muchos casos impiden que las personas con diabetes acudan a recibir tratamiento médico para sus lesiones del pie hasta que no están gravemente infectadas. En algunas islas del Caribe, por ejemplo, en donde la prevalencia de diabetes se acerca al 20%,las lesiones del pie y la gangrena se encuentran entre las afecciones más frecuentes de las que se ven en los quirófanos.
En los países en desarrollo, las amputaciones diabéticas son muy comunes.
En resumen, los problemas del pie siguen siendo muy frecuentes entre las personas con diabetes de todo el mundo. De hecho, debemos asumir que hasta la mitad de estas personas tienen factores de riesgo de desarrollar úlceras en los pies.
Factores de riesgo de ulceración.
En personas con diabetes, las úlceras del pie aparecen como consecuencia de una interacción de factores de riesgo: el pie diabético no se ulcera espontáneamente.
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas amputaciones, es importante comprender cómo y porqué suceden estas úlceras.
Las lesiones nerviosas de origen diabético (neuropatía) son frecuentes y afectan al 20%-50% de las personas con la afección. La neuropatía podría originar síntomas dolorosos en las piernas de una persona, que suelen empeorar durante la noche, o podría haber una total ausencia de dolor, porque el paciente podría haber perdido la sensibilidad en los pies. El peligro está en que las sensaciones de dolor y temperatura que suelen proteger nuestros pies de las lesiones se podrían reducir o perder. Por lo tanto, una persona podría tener lesiones en los pies sin que se dé cuenta de que existe un problema. Aunque la neuropatía por sí misma no causa la ulceración, permite que las lesiones pasen desapercibidas.
Cuando las personas con diabetes pierden la sensibilidad en los pies, suelen produ-cirse las siguientes lesiones:
- formación de rozaduras y úlceras, que podrían infectarse, tras llevar zapatos demasiado pequeños
- escoceduras y/o úlceras tras meter el pie en agua demasiado caliente
- úlceras no dolorosas causadas al tropezarse con un objeto afilado al caminar descalzo, sin que se aprecien síntomas que avisen de la necesidad de descansar y tratar la úlcera.
Problemas cutáneos
La neuropatía también produce sequedad de piel y hace que se genere un engrosamiento y endurecimiento de la misma (callosidades) en las zonas del pie que soportan más peso. Además, la forma de caminar suele alterarse; es frecuente la falta de equilibrio en personas con lesiones nerviosas diabéticas. Como resultado de estos factores, algunas zonas de la planta del pie se ven obligadas a soportar una mayor presión al caminar. Bajo estas áreas de alta presión podrían desarrollarse úlceras.
Lesiones vasculares
Las lesiones de los vasos sanguíneos que riegan las piernas y el pie (enfermedad vascular periférica) son también más frecuentes en personas con diabetes si las comparamos con quienes no tienen la afección y podrían aparecer con la neuropatía.
En resumen, las úlceras se desarrollan cuando se dan a un tiempo varios factores de riesgo en una misma persona; quienes corren un mayor riesgo son aquéllos que ya han tenido úlceras o quienes ya se han sometido a una cirugía del pie.
Los que han tenido úlceras o cirugía del píe corren mayor riesgo.
Obstáculos sanitarios
Uno de los principales obstáculos que impide mejorar la atención al pie diabético es el fracaso de los profesionales sanitarios a la hora de comprender el impacto que tiene sobre el comportamiento vivir sin sensación periférica. A lo largo de nuestra formación, en la facultad de medicina, enfermería o podología, nos enseñan a los futuros profesionales sanitarios cómo tratar a las personas que se "presentan con síntomas". Según el modelo tradicional de tratamiento, una persona acude a nosotros en busca de tratamiento para un síntoma físico; se anota la historia y se realiza un diagnóstico; se receta algún tipo de tratamiento y, con suerte, los síntomas desaparecen.
Sin embargo, no nos han preparado para tratar a las personas que han perdido lo que Paul Brand, un médico que trabaja con la lepra, denomina "El mayor regalo de dios a la Humanidad": el dolor. Tan sólo conseguiremos una reducción de los problemas de pie neuropático si recordamos que las personas con pies insensibles han perdido la señal de aviso que suele hacer que una persona acuda al médico.
Éste es un desafío que afronta la profesión médica: nos resulta difícil comprender, por ejemplo, que una persona sensible con diabetes se compre y utilice un par de zapatos que son tres tallas más pequeños y que venga a nuestra clínica con una extendida úlcera por culpa del calzado. La explicación, sin embargo, es simple: con la pérdida de sensibilidad, un zapato apretado estimula mediante presión las terminaciones nerviosas que quedan y, por lo tanto, piensa que le queda bien. Por lo tanto, la queja más común cuando le damos a un paciente un zapato especialmente diseñado es:"estos zapatos me quedan demasiado grandes". Es de vital importancia que nos demos cuenta de que, con la pérdida del dolor, se reduce la motivación para curarse y evitar las lesiones.
Con la pérdida de sensibilidad se reduce la motivación para curarse y prevenir lesiones.
Otro obstáculo que dificulta el tratamiento lo representa la incapacidad de muchas personas con diabetes que sufren neuropatía de comprender la naturaleza de esta afección. Las personas que tienen los pies calientes pero que han perdido completamente la sensibilidad podrían reafirmarse: los pies calientes deben significar buena circulación, lo cual significa pies sanos.
Llamada a la acción
Me vienen a la mente las palabras del inspirado médico, el doctor Paul Brand. Durante una conferencia a la que asistió en el Departamento de Salud de los EEUU, le preguntaron a Brand que realizase una recomendación para reducir las amputaciones entre personas con diabetes. La mayoría de los que acudieron, que esperaban una respuesta en la que se promoviese la cirugía vascular o medicación moderna, se sorprendieron al oír que la recomendación fundamental era una campaña nacional para animar a los profesionales de la Salud a "quitarles los zapatos y los calcetines al paciente y examinarle los pies". No existe duda en mi mente de que, si este consejo se aplicase en todo el mundo, tendría un enorme impacto sobre la reducción de la discapacidad y la muerte resultantes de la enfermedad de pie diabético.
Mi llamada a la acción va dirigida a mis colegas, para que les quiten los zapatos y los calcetines a sus pacientes: cada vez que vea a una persona con diabetes, revísele los pies. Después, quienes identifiquen como portadores de factores de riesgo deberían recibir una educación simple sobre cómo cuidar y conservar sus pies.
Bibliografía
- 1- Pedrosa HC. Leme LAP, Novaes C, et al. The cliabetic foot in South America: Progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot project. Int Diabetes Monitor 2004; 16: 17-24.
- 2- Brand P, Yancey P. Pain: The Gift Nobody Wants. HarperCollins. Zondervan, 1993.
- 3- Boulton AJM. The cliabetic foot - from art to science. Diabetologia 2004; 47: 1343-53.
